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医疗事故赔偿起诉
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
根据上述事实，申请人认为：_________________。
此致
_________________法院。
______年______月______日。
赔偿民事起诉状
原告：陈，男，x年5月10日出生，汉族，住（略）。
被告：陈，男，x年6月12日出生，汉族，住（略）。
诉讼请求：
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
x年2月5日晚上，被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626。4元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈家"毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂"。
原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请！
此致
xx省××人民法院
具状人（本人签名）：
××年××月××日
医疗事故赔偿
被申请人：_________________医院，地址__________________________，联系电话__________________________。法定代表人(负责人)：_______________________职务：医院院长。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。
事实和理由。
__________年________月__________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
日期：_________________
赔偿民事起诉状
原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
诉讼请求：
1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的.具体情节、后果和影响。
此致
××省××人民法院。
具状人（本人签名）：
××年××月××日。
（注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用a4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。）。
医疗事故赔偿
甲方：_______________(医疗机构)。
乙方：_________________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额 。
合计：元。
五、偿款给付时间：
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
见证人：
医疗事故起诉状
所在地址：固始县陈淋镇街道。
法定代表人：职务：
诉讼请求。
判决赔偿原告各项损失约5万元，具体数额有待医疗事故鉴定结果出来后计算。
判决本案诉讼费用由被告方承担。
事实与理由。
2月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于2月1日在固始县xxx中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。固始县xxx中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。
原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。
原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十条、第一百二十一条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。
此致
固始县人民法院。
起诉人：周xx。
附：1、起诉状副本一份。
2、相关证明材料。
民事赔偿起诉状
原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：
被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，联系电话：
被告三：某保险公司，住所地：
负责人：，联系电话：
诉讼请求事项：
1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计xx元。
2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。
3、由三被告承担本案全部诉讼费。
事实和理由：
7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。
事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。
原告李某于2012月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。
综上所述，此次事故给原告的'身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。
此致
人民法院。
具状人：
附赔偿清单。
赔偿起诉状
原告__________，女，____年_____月_____日出生，汉族，住北湖区市效乡。联系电话：______________。
被告__________保险股份有限公司郴州中心支公司。住所地：________________市_______________。联系电话：____________。
法定代表人：______________，系公司经理。
案由：财产保险合同纠纷。
诉讼请求。
一、判令被告支付原告保险金______________元;。
二、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由。
20_____年7月8日，原告以自已为被保险人将自有的湘la_____________号车辆向被告投保了机动车交通事故责任强制保险(下称交强险)、机动车损失险(保险金额为220________年0元)、第三者责任保险(责任限额为50000元)、玻璃单独破碎险(国产)，其中机动车损失险、第三者责任保险均投保了不计免赔特约险，合同约定保险合同期限自20________年7月9日零时起至20________年7月8日24时止。合同签订后，原告依约交付了保险费。20________年3月8日，原告的朋友杨__________驾驶保险车辆在梨树山大道与陈__________驾驶的'湘ay_______________号大型普通客车相撞，造成两车不同程度受损的道路交通事故。事故发生后，原告与受害方达成了调解协议，并向受害方支付了赔偿款。依照保险合同约定，被告应支付原告保险金65931元，但原告进行理赔时，被告拒不履行保险义务，至今未分文未付。
综上，原告在被告处购买了保险，在保险车辆发生保险事故时被告理应对保险车辆的损失进行理赔。为此，原告特诉至法院，请求判如诉请。
此致
_________________区人民法院。
具状人：_________________。
医疗事故起诉状范文医疗事故起诉状空白模板
所在地址：固始县陈淋镇街道。
法定代表人：职务：
诉讼请求。
判决赔偿原告各项损失约5万元，具体数额有待医疗事故鉴定结果出来后计算。
判决本案诉讼费用由被告方承担。
事实与理由。
2月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于2月1日在固始县xxx中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。固始县xxx中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。
原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。
原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十条、第一百二十一条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。
此致
固始县人民法院。
起诉人：周xx。
2012月21日。
附：1、起诉状副本一份。
2、相关证明材料。
医疗事故赔偿书
甲、乙、方经友好协商，就店铺转让事宜达成以下协议：
一、甲方同意甲方将自己位于___________街___________(路)___________号的店铺原为___________转让给乙方使用，建筑面积为___________平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。
二、甲方与房东已签订了租赁合同，租期到___________年___________月___________日止，年租金为___________元人民币(大写：_______________，租金为每年交付一次，并于约定日期5月1日交至房东。
三、店铺转让给乙方后，乙方同意代替甲方向房东履行原有店铺租赁合同中所规定的条款，并且每年定期交纳租金及该合同所约定的应由甲方交纳的水电费及其他各项费用。
四、转让后店铺现有的装修、装饰及其他所有设备、商品全部归乙方所有。
五、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付转让费共计人民币___________元，(大写：___________)，上述费用已包括第三条所述的装修、装饰、设备及其他相关费用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他费用。
六、甲方应该协助乙方在三日内办理该店铺的工商营业执照、卫生许可证等相关证件的过户手续，但相关费用由乙方负责;乙方接手前该店铺所有的一切债权、债务，商品欠款均由甲方负责;接手后的一切经营行为及产生的债权、债务由乙方负责。
七、如乙方逾期交付转让金，除甲方交铺日期相应顺延外，乙方应每日向甲方支付转让费的千分之一作为违约金，逾期30日的，甲方有权解除合同，并且乙方必须按照转让费的10%向甲方支付违约金。如果由于甲方原因导致转让中止，甲方同样承担违约责任，并向乙方支付转让费的10%作为违约金。
八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关，但遇政府规划，国家征用拆迁店铺，其有关补偿归乙方。未尽事宜经协议可进行补充，且具有同等法律效用。
九、本合同一式三份，三方各执一份，自三方签字之日起生效。
甲方签字：________________日期：________________
乙方：__________________。
鉴于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
______________市_____________年度职工平均工资：______________元。
______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。
______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。
第二条赔偿项目及计算方法：_____________________。
第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
医疗事故赔偿书
甲方：_______________(医疗机构)。
乙方：_________________(患方)。
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一)、患者基本情况：
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：
(1)运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。
(2)和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力;另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二)、方共同认定的医疗事故等级：
1、医疗费：元;。
2、误工费：元;。
3、住院伙食补助费：元;。
4、陪护费：元;。
5、残疾生活补助费：元;。
6、残疾用具费：元;。
7、丧葬费：元;。
8、被抚养人生活费：元;。
9、交通费：元;。
10、住宿费：元;。
11、精神损害抚慰金：元;。
五)、偿款给付时间：
六)违约责任。
七)、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
赔偿起诉状
原告人：陆xx，女，苗族，文盲，黎平县xxxxxxxx第4生产组人，身份证：522631xxxx7108，电话：138xxxx1520。
代理人：罗xx，宏强律师事务所律师，电话：131xxxx6062。
代理人：徐xx，德凤镇中学教师，电话：189xxxx4953。
被告人：黄xx，男，黎平县xxxxxxxx第3生产组农民，住xxxxxx庄。
案 由：人身损害赔偿
请求事项：
2、承担本案的诉讼费用。
事实和理由：
原、被告同系xx镇即城关镇城市规划区范围内的村民。xxx1年3月，被告组织原告的丈夫滚xx等十余名农民砍伐他购买的左手坡东岭上的一片松树林。砍伐结束后不几天，也就是在xxx1年4月23日，被告又来雇请原告的丈夫滚xx和夏xx、滚xx、滚xx等人农民一起去左手坡西岭上的一片桦树林，第二天，原告的丈夫在砍伐过程中不幸被砍倒的松树压死。
事故发生后，被告以原告的'丈夫自己不小心为由，说从良心出发酌情补偿抚养费43800元，并且以原告事先在拟好的《协议书》上签字为付款条件。因原告是文盲又处在极度的悲痛之中，就盲目签字领款。
事后，经亲友和有关法律工作人员指点，方知协议显失公平。因死者滚xx系城关镇坚强村居住长达14年的农民，子女均在城关生活念书，根据相关规定，应按城镇居民标准进行补偿，总赔偿额为441145.3元，扣除已支付部分，还应补付397345.3元，而被告仅付43800元，不足十分之一，实在显失公平。因此，特根据《民法通则》第59条、省高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条，以及《合同法》等法律相关规定，特向人民法院起诉，希望人民法院依法判决。
此致
黎平县人民法院
具状人：陆xx
xxx1年12月27日
医疗事故赔偿
鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
__________市__________年度职工平均工资：______________元。
__________市__________年度城镇居民平均生活费：______________元。
__________市城镇居民最低生活保障金：______________元。
第二条赔偿项目及计算方法_______________。
第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：_________________医院乙方：______________。
代表：______________。
日期：______________日期：______________
赔偿起诉状
原告：
住址：
被告：
住址：
诉讼请求：
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
_____年____月____日晚上，被告_____因经营客车纠纷向租住在原告_______家的____索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗____天，花去医疗费_____元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告_______家"毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂"。
原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!
此致
_______人民法院
具状人：___________
_____年____月____日
医疗事故起诉状范文医疗事故起诉状空白模板
地址：西安市雁塔区电话：
负责人：xx职务：院长。
诉讼请求：
一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计元。
二、判决被告支付全部诉讼费用。
事实与理由：
原告之妻xx于200x年x月xx日上午6：20入住西安xx医院产科。于7：25经阴道足月正常娩出一健康、活体男婴，阿氏评分9，9，10，体重2900克。9月24日下午17：00原告发现婴儿开始出现腹胀、哭闹不止，并出现呕吐，呕吐物为绿色稀水样，遂立即将上述情况告知护士和医生。医生、护士未行仔细询问及检查，未引起足够重视，均未给予相应处理。夜间婴儿腹胀、哭闹症状进行性加重，并呕吐多次，呕吐物均为绿色稀水样。经原告反复多次告知、寻找医护人员，医护人员均置若罔闻，未采取任何具体治疗及检查措施。
25日凌晨4：55，患儿再次出现呕吐，呕吐物为绿色水样状，腹胀明显加剧，腹部皮肤发亮，腹壁静脉怒张，患儿反应差，呼之无明显反应。医生仅瞩患儿侧卧。此时被告竟然还未对患儿腹部症状给予任何检查、更不要说对症治疗了。自始至终仅仅还以出生时羊水有轻度污染引起的新生儿肺炎给予西力欣、能量等治疗。
9月25日下午14：30，患儿病情进行性加重，仍未有任何缓解。经原告强烈要求，才同意转入陕西省人民医院，入院后立即报病危，诊断为新生儿肺炎、坏死性小肠结肠炎、败血症。26日早晨9：00转入西安市儿童医院，下午15：00行肠穿孔手术。后经治疗无效于28日死亡。
由于被告的漏诊，延误治疗时机，漠不关心使患儿久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。给原告及家人造成了极大的经济损失、心理伤害及人生的变故。为了维护原告的合法权益，为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，依照《民法通则》等规定，提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，以抚慰原告及家人刻骨铭心的痛楚。
此致
西安市xx区人民法院。
具状人：xxx。